Un cas d'hémophilie acquise chez un vacciné post COVID-19 de 70 ans

1. INTRODUCTION

Dans un effort pour lutter contre la pandémie de SRAS-CoV-2 en cours, le vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2 fabriqué par Moderna a reçu une autorisation d'utilisation d'urgence, en raison de son profil d'efficacité et de sécurité élevé.1 Nous rapportons le premier cas documenté d'AHA après avoir reçu le vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2.

2 Cas

Il s'agit d'un patient de 70 ans ayant des antécédents médicaux de polymyalgie rhumatismale et de virus de l'hépatite C avec une clairance spontanée, qui s'est présenté avec des ecchymoses étendues au membre supérieur droit 8 jours après avoir reçu la première dose de l'ARNm-1273 SARS-CoV- 2 vaccin. Il était dans son état de santé habituel lorsqu'il a reçu le vaccin. Le vaccin a été appliqué sur son extrémité supérieure droite et sa période de surveillance post-vaccinale immédiate s'est écoulée sans complications. Le même jour, il a développé une douleur au bras au site d'injection, et 2 jours après, il a remarqué une ecchymose sur son épaule droite. L'ecchymose a progressé de manière distale au cours des jours suivants, atteignant son coude le quatrième jour et s'étendant à sa main le cinquième jour, malgré l'absence de traumatisme supplémentaire dans la région. L'ecchymose en expansion était associée à un gonflement du bras droit, une douleur, une sensation d'oppression et une amplitude de mouvement limitée. Au septième jour, l'enflure et l'amplitude des mouvements de sa main droite ont commencé à s'améliorer, mais il a développé une nouvelle ecchymose sur son avant-bras gauche.

 Lors de sa présentation à l'hôpital, il a nié une douleur au membre supérieur droit, une pression, un engourdissement, des picotements et une diminution de l'amplitude des mouvements. Il a nié tout autre symptôme de saignement. Il n'avait pas d'antécédents de saignement. Le patient a nié tout antécédent familial de saignement, de coagulation ou de troubles auto-immuns. Ses médicaments à domicile comprenaient 10 mg de Prednisone (Solupred) par jour et 1 500 mg d'aspirine/paracétamol/caféine (Excedrin) par jour. Il était apyrétique et hémodynamiquement stable à l'admission. L'examen physique était notable pour une ecchymose étendue de son épaule droite à sa main droite (Figure 1) avec une amplitude de mouvement et de sensation préservée. Les pouls distaux étaient présents et symétriques dans les deux extrémités et le gonflement avait nettement diminué par rapport aux photos prises plus tôt dans la semaine. Des ecchymoses ont également été notées sur son avant-bras gauche (4 × 1 pouces) et son extrémité inférieure droite (3 × 3 pouces). Les tests de laboratoire ont démontré un aPTT prolongé, 57,5 ​​s, et un temps de Quick (TP) normal, 13,5 s. Une enquête plus approfondie a démontré l'échec d'un aPTT prolongé à corriger avec le mélange PTT, 45,9 s. L'activité du FVIII était diminuée, 0,03 UI/ml, et un inhibiteur du FVIII était présent, 39,9 unités Bethesda (UB). D'autres tests de laboratoire de coagulation pertinents sont indiqués dans le tableau 1. Le nombre de globules blancs était de 22,2 × 109 par L (79 % de neutrophiles), l'hémoglobine était de 9,5 g/dl (valeur de base 12 g/dl) et la numération plaquettaire était de 554 × 109 par L. Le taux de sédimentation des érythrocytes et la protéine C-réactive étaient élevés, 75 mm/h et 3,2 mg/dl, respectivement. L'angioscanner du membre supérieur avec et sans produit de contraste intraveineux a montré une vasculature artérielle du membre supérieur droit perméable sans signe de lésion artérielle.

Figure 1

TABLEAU 1. Laboratoires d'admission

Notre patient a reçu un diagnostic d'AHA en raison des signes d'ecchymoses sévères, d'un TCA prolongé qui ne s'est pas corrigé avec le mélange, d'une diminution de l'activité du FVIII, de la présence d'un inhibiteur du FVIII et de l'absence d'antécédents de saignement.2, 3 Le saignement du membre supérieur droit a été initialement traité. avec FEIBA (complexe anti-inhibiteur coagulant) 5000 UI toutes les 6 h en alternance toutes les 3 h avec le facteur VIIa recombinant 90 mcg/kg toutes les 6 h pendant les premières 24 h puis FEIBA seul par la suite. L'immunosuppression a été commencée avec de la prednisone 1 mg/kg par jour et du cyclophosphamide 2 mg/kg par jour avec du triméthoprime sulfaméthoxazole pour la prophylaxie de Pneumocystis jirovecii.4 La posologie de FEIBA a été réduite à toutes les 12 h après 3 jours, puis arrêtée au jour 6. À ce moment-là, l'activité du FVIII a été augmenté à 0,07 UI/ml et l'inhibiteur de FVIII a été diminué à 11,4 UB. Les saignements du membre supérieur droit avaient disparu et les ecchymoses s'étaient améliorées. Le patient est rentré chez lui sous prednisone et cyclophosphamide avec un plan de suivi hématologique ambulatoire.  

3 DISCUSSION

L'AHA est une maladie rare causée par des auto-anticorps dirigés contre le FVIII endogène qui entraînent des saignements et touchent entre 1,2 et 1,5 personnes par million par an.5 Les facteurs de risque associés au développement de l'AHA comprennent des antécédents de maladie auto-immune, un âge supérieur à 65 ans, une tumeur maligne , et des médicaments, tels que l'interféron alpha ou la fludarabine ; cependant, 50 % des cas sont idiopathiques.2, 5 La plupart des cas se présentent spontanément ou après une intervention chirurgicale.6 Il y a eu quelques cas d'AHA suite à l'administration du vaccin antigrippal,7, 8 mais à ce jour aucun cas n'a été signalé suite à Administration du vaccin COVID-19.

Au milieu d'une pandémie mondiale en cours, en décembre 2020, la Food and Drug Administration a accordé une autorisation d'utilisation d'urgence pour le vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2 fabriqué par Moderna. Dans l'essai de phase 3, le vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2 a démontré une efficacité de 94,1 % pour prévenir les infections graves au COVID-19.1 La réactogénicité du vaccin était liée aux réactions locales au site d'injection. Les événements indésirables systémiques comprenaient de la fièvre, des frissons, de la fatigue, des myalgies, des arthralgies et des maux de tête qui ont disparu dans les 72 heures suivant l'administration du vaccin.1 Un mois après l'approbation du vaccin, certains cas de réactions allergiques, y compris l'anaphylaxie, avaient été signalés aux Centers for Disease Control and Prevention. .9 De plus, une association possible entre le vaccin à ARN COVID-19 BNT162b1 fabriqué par Pfizer et la thrombocytopénie immunitaire a été publiée.10

Chez notre patient, la relation temporelle du développement de l'AHA après l'administration du vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2 peut suggérer une contribution étiologique possible, en particulier à la lumière d'études antérieures sur l'AHA après avoir reçu le vaccin antigrippal.7, 8 Le mécanisme exact par laquelle cela pourrait se produire est inconnue. Nous avons émis l'hypothèse que la maladie auto-immune préexistante de ce patient (polymyalgie rhumatismale) augmentait son risque de développement d'auto-anticorps contre le FVIII, ce qui aurait pu être déclenché par la stimulation immunitaire induite par l'ARNm-1273 SARS-CoV-2. Alternativement, l'AHA pourrait déjà avoir été présent avant l'administration du vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2, et l'injection intramusculaire a précipité le saignement, incitant à l'évaluation et au diagnostic. Cependant, si l'AHA était déjà présent, le saignement aurait dû se produire peu de temps après l'injection plutôt que 48 h plus tard.

4. CONCLUSION

Notre patient, sans antécédents de saignement, a présenté des résultats cliniques et de laboratoire compatibles avec l'AHA 8 jours après avoir reçu la première dose du vaccin ARNm-1273 SARS-CoV-2. À notre connaissance, il s'agit du premier rapport de cas suggérant une possible contribution étiologique du vaccin à ARNm 1273 SARS-CoV-2 à l'AHA. Une surveillance continue et des rapports en temps opportun sont nécessaires pour accroître la sensibilisation à la possibilité de cette maladie rare chez les personnes qui reçoivent le vaccin.

CONFLIT D'INTÉRÊT

Craig Seaman a agi en tant que consultant rémunéré pour Bayer Pharmaceuticals, Genentech, HEMA Biologics, Sanofi Genzyme, Spark Therapeutics et Takeda Pharmaceuticals. Les autres auteurs ont déclaré qu'ils n'avaient aucun intérêt qui pourrait être perçu comme posant un conflit ou un parti pris.

CONTRIBUTIONS D'AUTEUR

Lemoine et Giacobbe ont rédigé le rapport de cas. Bonifacino, Karapetyan et Seaman ont offert des corrections et une expertise médicale dans l'affaire. Tous les auteurs ont examiné la version finale et se sont mis d'accord sur la soumission.

DÉCLARATION DE DISPONIBILITÉ DES DONNÉES

Les données qui appuient les résultats de cette étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

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