Cour des comptes : le Covid a simplement révélé l'état chronique de délabrement du système de santé français

Puisque le porte-parole du Gouvernement annonce sans vergogne qu'il est tout à fait possible de prolonger peut-être jusqu'à l'été 2022 le pass sanitaire, c'est-à-dire les mesures de surveillance électronique de la population française, il est intéressant de se pencher sur le rapport publié en septembre 2021 par la Cour des comptes sur l'état de notre système de santé et la réponse systémique qui a été, ou plutôt qui n'a pas été apportée par le Gouvernement, à la dimension sanitaire de la crise :

la crise a été surmontée grâce à une baisse de la qualité de la réponse médicale apportée. Tout en pointant la désorganisation croissante du système de santé français, le rapport s'interroge aussi sur le flou des données, qui servent de base à l'adoption de tout cet arsenal liberticide. Parce qu'avec tout ce bruit politico-médiatique mettant la population en état de choc, on en oublierait presque qu'il s'agit banalement d'un virus ...

La prolongation de l'obligation du pass sanitaire au-delà de la mi-octobre est déjà acquise, la question se pose de savoir après la mi-novembre si l'on en sortira ... Toujours sur le mode du chantage, je cite Gabriel Attal sur France Inter :

"«Je préfère qu'on réactive le pass sanitaire plutôt qu'on referme les restaurants, les bars, les théâtres, les cinémas», a déclaré Gabriel Attal, expliquant qu'un calendrier allait être présenté et qu'il n'était pas en mesure d'annoncer une date de fin de prolongation. «Vous savez que les députés arrêtent de siéger le 28 février, donc ça veut dire que si vous le prolongez, c'est jusqu'à l'été 2022, après les législatives ?», lui fait alors remarquer le journaliste. «C'est évidemment une dimension qu'on intègre», a immédiatement rétorqué le porte-parole. «Je ne peux pas vous donner le calendrier aujourd'hui, mais je reviendrai volontiers quand on présentera le texte dans quelques semaines», a-t-il conclu."

Dans ce contexte particulièrement délirant, mettant les Français dans une prison numérique dont on ouvre ou ferme la porte à loisir, il est intéressant de se pencher sur le rapport de la Cour des comptes (disponible ici), qui épingle la destruction systématique du système de santé français. Quelques extraits.

En ce qui concerne la prise en charge des soins critiques, c'est-à-dire la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue. Le nombre de lits s'est stabilisé en 2013, alors que les besoins n'ont cessé d'augmenter. Pour y faire face, la qualité de la réponse médicale a été revue à la baisse. Je cite p. 8 :

"Cependant, le nombre de lits de réanimation s’est globalement stabilisé autour de 5.000 depuis 2013 alors même que l’activité n’a cessé de progresser. En effet, face au vieillissement de la population et à l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’activité de soins critiques a augmenté dans des proportions comparables à l’évolution de la proportion des personnes âgées de plus de 60 ans. Ceci n’a rien d’étonnant puisque cette population constitue les deux tiers des patients pris en charge par ces services. Cette dégradation du taux d’équipement au regard des évolutions démographiques s’est faite à bas bruit, avec une diminution marquée de la durée de séjour en réanimation entrainant mécaniquement une hausse de la durée de séjour dans les principales unités d’aval de la réanimation : les unités de surveillance continue (USC). Ainsi s’est installée une inadéquation progressive de l’offre de soins, face à laquelle les professionnels se sont adaptés en agissant sur le taux de recours aux soins critiques et sur la durée moyenne de séjour."

De plus, ce domaine est mal financé et donc peu attractif, ce qui conduit à sa déstructuration totale et à son morcellement, lire p. 8-9 :

"Cette inadéquation s’explique par le caractère mal financé de l’activité de soins critiques, qui n’incite aucunement les gestionnaires hospitaliers à ouvrir de nouveaux lits alors même qu’il n’existe, par essence, pas d’alternative aux soins critiques. Une démographie médicale défavorable qui n’a pas été corrigée par une progression du nombre de postes d’internes ouverts aux épreuves nationales classantes (ECN), l’absence de formation spécifique des infirmiers à la réanimation, l’absence aussi de reconnaissance des qualifications paramédicales et les conditions de travail difficiles dans des unités qui voient décéder près d’un patient sur cinq, agissent également comme des facteurs expliquant la stagnation des capacités d’accueil en réanimation. De plus, le secteur des soins critiques, marqué par une asymétrie entre des exigences règlementaires fortes pour la réanimation et une quasi-inexistence pour les USC, s’est peu à peu morcelé : les USC isolées de tout secteur de réanimation sont majoritaires et le secteur privé s’est concentré sur des soins critiques indispensables au développement de l’activité chirurgicale, qui sont d’ailleurs les mieux financés. Ce morcellement a conduit à une forme de désorganisation des soins critiques dans les territoires."

En ce qui concerne la gestion et la prévention des maladies de type grippal (dont la covid fait partie). Jusqu'en 2014, le système en place, comme nous avons pu le voir, fonctionnait plutôt bien, en tout cas ne nous a jamais conduits en dystopie. A partir de 2014, le schéma a changé, confirmé en 2016, la réaction a été régionalisée et le pouvoir décisionnel transféré aux  ARS. P. 21 :

"Si, sur le papier, l’ensemble du dispositif est cohérent et présente à la fois les avantages d’une stratégie globale et une déclinaison opérationnelle pour chaque grande catégorie de situations exceptionnelles, et si le dispositif Orsan prévoit bien l’hypothèse de situations de pandémie, les outils mis à la disposition des autorités sanitaires régionales comme des établissements de santé sont bien moins spécifiques que les « plans pandémie grippale » depuis la moitié des années 2000 et préparent moins ces institutions à affronter une crise du type de la pandémie de covid 19."  

Très beau sur le papier, mais moins efficace, c'est le problème fondamental de l'approche manageriale. Et tout ces mécanismes ont été inefficaces dans la gestion sanitaire de la poussée covidienne, car moins adaptés aux questions de prise en charge des soins que les cahiers antérieurs : 

"Certes, des éléments des volets Orsan Amavi24 et REB ont pu être utiles aux ARS durant la pandémie. Mais le « Guide d’aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles », publié en 2019 par le Ministère des Solidarités et de la Santé, s’il se révèle bien adapté pour la gestion de crises se déroulant largement en extrahospitalier, réduit quasiment l’implication des établissements de santé à la contribution des SAMU et des services d’urgence. Ce document est quasi muet sur une organisation hospitalière mobilisant les soins critiques. De fait, à la différence des plans et cahiers des charges spécifiques à une pandémie grippale entre 2004 et 2011, les documents officiels en vigueur au moment de la pandémie ne comportaient ni consignes ni orientations particulières pour parer au risque de la saturation des réanimations autorisées."

Ce qui est particulièrement pointé du doigt, est l'absence de prévoyance d'un afflux de patients dans ces nouveaux plans, seule la déprogrammation des actes médicaux non-urgents est citée. Donc, on gère encore une fois par une baisse de la qualité de la réponse médicale. Voir p. 23 :

"En une seule phrase, ce guide de 37 pages évoque certes l’éventualité d’une déprogrammation d’activité qui pourrait être un levier pour permettre le redéploiement des capacités hospitalières et du personnel pour prendre en charge des patients covid 19 notamment en unité de soins intensifs (USI) et en réanimation. Mais en aucun cas ce guide ne prévoit, en cas de pandémie virulente, un afflux massif vers les soins critiques et a fortiori une montée en puissance des capacités de ces derniers : l’idée d’un doublement progressif des capacités en réanimation, qui constituait l’ossature des plans pandémie grippale, est absente. Toute la stratégie se concentre sur la sélection d’hôpitaux de référence, la gestion des entrées à l’hôpital, les urgences, les capacités d’isolement et de diagnostic des malades." 

Et c'est bien la réponse qui a été apportée, la déprogrammation massive, sans connaître les effets à long terme sur la santé publique, comme le souligne le rapport. Et les chiffres publiés p. 27 font réfléchir à ce qu'est une non-urgence ...

"Les besoins programmés en réanimation, notamment ceux liés à une intervention chirurgicale lourde, ont largement diminué. La baisse de ces chirurgies majeures est apparue significative en avril (- 50,3 %) et mai 2020 (- 35,3 %), en comparaison des mêmes mois de 2019. De même, les séjours chirurgicaux, qui étaient en légère progression (+ 1,5 %) au cours des mois de janvier et février 2020 au regard de 2019, ont connu une baisse de - 36,5 % en mars, - 73,2 % en avril et - 47,1 % en mai, sans qu’aucun effet de rattrapage ne puisse être documenté au cours des mois suivants. Sur un échantillon de quatre interventions identifiées comme de bons marqueurs de la chirurgie programmée, moins de 2 % de l’activité de l’année 2019 a été réalisée aux mêmes dates entre le 17 mars et le 10 mai 2020 et 35 % entre le 17 mars et le 30 juin 2020." 

Combien de morts sont dûs à cette politique ? Je cite, p. 30 :

"L’impact à long terme en termes de santé publique des déprogrammations intervenues durant la première vague de l’épidémie de covid 19 reste aujourd’hui inconnu et potentiellement considérable : son étude est indispensable et devra être engagée. Les premières études réalisées à l’étranger sont en effet inquiétantes. À titre d’illustration, une étude italienne publiée en février 2021 met d’ores et déjà en évidence durant la première vague épidémique, une forte baisse des séjours hospitaliers pour infarctus du myocarde en région Émilie-Romagne (- 42 %) et, de façon concomitante, une hausse de la mortalité extrahospitalière pour cette même cause (+ 62 % de février à avril 2020)."

L'augmentation des capacités d'accueil a principalement été réalisée non pas par l'ouverture de nouveaux lits, mais par leur transfert (p.30). Le manque de personnel s'est également fait sentir, puisqu'il existait déjà antérieurement. Des formations accélérées, des transferts de fonctions, du volontariat etc. ont servi à cacher l'état de délabrement du service hospitalier français (p.32). En plus de la question de la qualification professionnelle de certains de ces "volontaires" ou élèves proclamés infirmiers, une désorganisation en a résultée :

"Ces initiatives spontanées, indispensables dans l’urgence, ont parfois pu parfois conduire en raison de leur multiplicité à un « brouillage » de la communication en direction des mêmes publics." 

Pour compléter le tableau, le problème de tension des équipements médicaux, d'approvisionnement en médicaments étant chronique, donc non lié au covid, la réponse ici encore a été une baisse de la qualité de la réponse médicale, comme le rapport le souligne à la p. 38 :

"Selon le CNP-Armpo, il existe un état de tension chronique sur l’ensemble des équipements de réanimation (ventilateurs, pousse-seringue, échographes, système de dialyse). Cette tension s’est massivement aggravée lors de la crise sanitaire. Comme pour les ressources humaines, la disponibilité des dispositifs médicaux et médicaments pendant la crise a pu être résolue par une réduction drastique des activités chirurgicales et interventionnelles."

Et sans que cela ne surprenne plus, aucune réponse structurelle, ni stratégique n'a été apportée (p.39 s) et les solutions d'urgence ne fonctionnent pas dans la durée (p. 60s). Evidemment, cela permet au Gouvernement d'invoquer la prolongation du pass sanitaire, d'autant plus que l'efficacité à long terme de la spécialisation d'une partie de la réanimation autour du covid, s'appuyant justement sur le refus d'une vision nationale à long terme au profit d'une action ciblée, montre plus que ses limites depuis:

"Il est difficile d’apprécier l’impact de cette innovation, introduite en novembre 2020, dans la structuration de l’offre en soins critiques et plus encore sur les parcours des patients au cours des deuxième et troisième vagues. Et cela d’autant plus que, selon le CNP Armpo, si la notion d’USI covid a été très utile en deuxième vague pour assurer le séjour du patient dans un secteur de soins adapté au plus près, la sévérité et l’instabilité de l’atteinte respiratoire liées au variant « anglais » dominant au cours de la troisième vague de l’épidémie rendent moins évident le recours aux USI covid, au moins à la phase initiale."

Sans aller dans le détail de tout ce rapport, il est important de noter que la Cour des comptes pointe à la page 57 le flou des données servant pourtant de base à l'adoption de toutes ces mesures liberticides sous excuse sanitaire :

"Alors même que les prévisions d’activité des réanimations ont contribué à l’évolution des mesures plus ou moins restrictives pour l’activité sociale et économique des Français, il est frappant de constater le faible degré de transparence et en tout cas de rigueur dans la présentation des données des autorités sanitaires."  

Et plus concrètement, p. 58 :

"Enfin, le « taux d’occupation des réanimations » présenté par des autorités publiques ou par des sites internet publics à partir des données de Santé publique France sur data.gouv.fr est opaque à trois égards : - il ne s’agit pas de réanimations mais de l’ensemble des soins critiques - il s’agit des lits occupés par des patients « covid », à l’exclusion des autres patients - surtout, la référence est celle des capacités en soins critiques (ou en réanimation ?) d’avant crise. Le nombre de lits de réanimation effectivement autorisés et armés n’est jamais publié." 

Toutes ces remarques nous permettent de comprendre que l'incapacité de gestion des aspects sanitaires est principalement le résultat d'une politique de longue haleine, ayant conduit à la déstructuration du service de santé français. Mais le manque de volonté des autorités publiques de réagir suite à la première vague de manière systémique pour redonner les moyens techniques, financiers et personnels à l'hôpital public, cela couplé avec l'étrange imprécision des données servant de base à l'adoption de toutes ces mesures politico-sociales surréalistes mettent en exergue la dimension politique, voire civilisationnelle, révélée par cette crise. 

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