Développement d'un pemphigus vulgaire sévère après vaccination contre le CoV-19

Les vaccins sont en effet une aubaine pour lutter contre la pandémie actuelle de COVID-19. En Inde, ChAdOx1 nCoV-19 (Covishield) est le vaccin le plus couramment utilisé dans le programme de vaccination gouvernemental pour les adultes de plus de 18 ans. Il s'agit d'un vaccin recombinant développé par Oxford-Astra Zeneca et fabriqué en Inde par Serum Institute of India (SSI).

Ici, nous rapportons un cas de pemphigus vulgaire sévère, suite à la deuxième dose de vaccination ChAdOx1 nCoV-19 chez un homme adulte. Le patient a développé une septicémie au cours de son séjour à l'hôpital et il a été pris en charge avec des stéroïdes systémiques, des antibiotiques parentéraux et des immunoglobulines intraveineuses (IGIV), ainsi que des soins appropriés pour ses plaies. Le patient a commencé à s'améliorer 1 mois suivant le traitement. Ce cas est signalé compte tenu de la rareté du pemphigus vulgaire après le vaccin ChAdOx1 nCoV-19.

INTRODUCTION

ChAdOx1 nCoV-19 est un vaccin recombinant développé par Oxford-Astra Zeneca et fabriqué en Inde par Serum Institute of India (SSI) sous le nom de Covishield®. C'est le principal contributeur au programme de vaccination contre le COVID-19 en Inde, avec plus de 1 milliard de doses administrées rien qu'en Inde, à ce jour. L'OMS lui a accordé la Liste des utilisations d'urgence (EUL) pour la vaccination active chez les personnes de plus de 18 ans. Les essais cliniques de phase 2 et 3 en Inde ont montré qu'il était sûr et bien toléré, sans événements indésirables mettant la vie en danger, ni décès liés à la vaccination. Ici, nous rapportons un cas rare de pemphigus vulgaire suite à la vaccination par ChAdOx1 nCoV-19, pendant la pandémie actuelle d'infection au COVID-19. Ce cas et des cas similaires signalés nous incitent à la recherche pour mieux comprendre l'étiopathogenèse du pemphigus vulgaire.

RAPPORT DE CAS

Un homme de 44 ans s'est plaint de lésions buccales douloureuses pendant 2 mois et de cloques et d'érosions multiples, récurrentes et remplies de liquide, pendant 45 jours. Le patient a initialement développé des érosions orales douloureuses 1 semaine après l'administration de la 2e dose du vaccin ChAdOx1 nCoV-19. Quelques jours plus tard, des cloques flasques se sont développées sur l'abdomen, le haut du dos et le visage, qui ont éclaté spontanément pour former des érosions crues et douloureuses, qui ont progressé sur tout le corps dans les 15 à 20 jours suivants. Il n'y avait aucun antécédent de prise de médicament ou de démangeaisons avant le début des érosions. Ses antécédents médicaux étaient banaux.

L'examen de la muqueuse buccale a révélé de multiples ulcères, de tailles variables, avec des marges en surplomb irrégulières et dentelées, présentes sur le palais, la muqueuse buccale bilatérale, la gencive et la muqueuse labiale. À l'examen cutané, des érosions multiples, irrégulières et croûteuses ont été observées sur tout le corps (surface corporelle de 20%), principalement sur le tronc, le cou et le visage et les extrémités proximales, avec quelques bulles intactes sur le dos et les pieds (Figure 1A–C). Les signes directs et indirects de Nikolsky étaient positifs. L'indice de zone de la maladie du pemphigus (PDAI) était de 73, indiquant une maladie grave. Le frottis de Tzanck d'une bulle intacte a montré de nombreuses cellules acantholytiques. Un examen histopathologique montrant la cloque suprabasale et des taux plus élevés de desmogléine 3 (>200 U/ml) mesurés par immunoessai enzymatique (ELISA) a confirmé le diagnostic de pemphigus vulgaire. 

Le patient a commencé à prendre des stéroïdes injectables, des antibiotiques intraveineux et d'autres traitements symptomatiques. Après un suivi approprié, un traitement stéroïdien pulsé a été administré à la dose de 100 mg de dexaméthasone IV sur 3 jours, avec 50 mg d'azathioprine par jour comme adjuvant. Des IGIV à la dose de 2 g / kg sur 4 jours ont été administrées en raison d'une mauvaise réponse au traitement stéroïdien. Au cours du 1 mois suivant le traitement, de nouvelles bulles ont cessé d'apparaître et les érosions existantes ont commencé à guérir et la PDAI a diminué à 24 (Figure 2A, B).

Les détails sont dans la légende suivant l'image
FIGURE 1

(A) Érosions croûteuses multiples sur le visage et l'oreille gauche avec des poils emmêlés sur le cuir chevelu; (B) érosions croûteuses multiples avec violet de gentiane sus-jacent vu sur la poitrine et l'abdomen; (C): érosions étendues avec quelques îlots de peau normale présents sur tout le dos.

Les détails sont dans la légende suivant l'image
FIGURE 2

(A) Érosions cicatrisées avec hyperpigmentation post-inflammatoire (PIH) observées sur la poitrine et l'abdomen; (B) érosions en phase de guérison avec PIH présentes sur le dos, les fesses et les membres supérieurs.

DISCUSSION

ChAdOx1 nCoV-19 (Covishield®) est un vaccin monovalent, composé d'un seul vecteur d'adénovirus de chimpanzé recombinant déficient en réplication (ChAdOx1) codant pour la glycoprotéine S du SRAS-CoV-2.1 Les recommandations actuelles sont de deux doses de 0,5 ml de vaccin à administrer par voie intramusculaire à 12 semaines d'intervalle. Il est approuvé pour une utilisation chez les adultes de plus de 18 ans en Inde. Les essais de phase 3 ont montré que l'efficacité du vaccin était de 78% pour les maladies symptomatiques et de 100% pour les infections symptomatiques graves ou critiques du COVID-19.

 Les effets indésirables les plus fréquemment détectés étaient la sensibilité au site d'injection (>60%); douleur au site d'injection, maux de tête, fatigue (>50%); myalgie, malaise (>40%); pyrexie, frissons (>30%), arthralgie et nausées (>20%). La plupart des effets secondaires étaient plus légers et moins fréquents après la deuxième dose de vaccination par rapport à la première dose.2

Des effets indésirables cutanés tels que l'hyperhidrose, le prurit, l'urticaire, l'œdème de quincke, le zona post-vaccination, le pityriasis rosea, le pityriasis rubra pilaris, l'érythème polymorphe, l'érythème noueux, l'éruption médicamenteuse bulleuse généralisée, la nécrolyse épidermique toxique et le syndrome sucré ont été rapportés après le vaccin ChAdOx1 nCoV-19.3-10

Les mécanismes immunologiques sous-jacents au pemphigus vulgaire comprennent : production d'autoanticorps dépendants des cellules B, réponse prédominante Th2 avec des niveaux élevés d'IL-6, IL-10, facteur de nécrose tumorale α et niveaux réduits d'interféron γ (cytokine Th1), dérégulation immunitaire et dysfonctionnement des cellules Treg et Breg.

Bien que la cause de l'auto-immunité ne soit pas clairement comprise, la maladie peut être induite et/ou exacerbée par plusieurs facteurs exogènes tels que les médicaments, les tumeurs malignes, les infections et les vaccins chez un individu génétiquement prédisposé.12 Dans le passé, le pemphigus vulgaire a été signalé après la vaccination contre la rage, l'hépatite B, la grippe, et les vaccins contre l'anthrax.13-16 Le mimétisme moléculaire, dans lequel un vaccin ou ses composants ressemblent à un auto-antigène et induisent une réactivité immunitaire croisée, a été proposé comme mécanisme possible de développement de l'auto-immunité après la vaccination. Un autre mécanisme possible est l'activation non spécifique de la réponse immunitaire innée qui peut précipiter le pemphigus latent chez un individu sensible.17

Le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 cible la (les) pointe (s)—glycoprotéine (S) présente (s) à la surface du virus, produisant des auto-anticorps neutralisants contre celui-ci, ce qui entrave la capacité du virus à se lier au récepteur ACE-2 sur les pneumocytes. Cette réponse est obtenue par la stimulation des réponses immunitaires humorales et cellulaires, ce qui entraîne une altération des niveaux de cytokines et de chimiokines dans le corps et l'activation d'une grande variété de cellules immunitaires, ce qui, à son tour, peut provoquer l'induction ou la précipitation d'un large éventail de maladies à médiation immunitaire.18 Cependant, une série de cas récente de Kasperkiewicz et al19 a montré qu'il n'y avait pas de réactivité croisée entre les anticorps anti-SRAS COV-2 et les autoantigènes du pemphigus ou de la pemphigoïde.

Il existe de nombreux rapports de cas de nouvelle apparition ou de poussée de troubles immunobulls à la suite de l'administration de divers vaccins contre la COVID-19 provenant de plusieurs pays, comme le résume le tableau 1. À ce jour, seuls quatre cas de nouveau pemphigus vulgaire après la vaccination contre la COVID-19 ont été signalés. Notre patient a présenté de multiples érosions orales et cutanées 7 jours après la 2e dose de vaccination avec le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 et de plus, la maladie était très grave chez notre patient, et il n'a pas répondu à la dose de stéroïdes intraveineux, et il a dû recevoir des IGIV pour contrôler la maladie sur une période de plus de 45 jours d'hospitalisation. À notre connaissance, il s'agit du premier cas signalé de développement du pemphigus vulgaire après la vaccination par ChAdOx1 nCoV-19 (Covishield®). Bien que ce cas puisse représenter une coïncidence, cependant, l'association temporelle, la rareté de la maladie, l'absence de facteurs déclencheurs tels que des médicaments ou des infections et des cas similaires signalés d'apparition du pemphigus après les vaccins contre la COVID-19 indiquent la probabilité d'un lien de causalité.

TABLEAU 1.

Liste des troubles immunobullaires induits ou exacerbés après la vaccination contre la COVID-19[...]

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